SOP pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi '(KKP 5)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SOP Pengukuran Tanda Vital ( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu )
SOP
Pengukuran Tanda Vital ( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu )
Pengertian :
1. Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit.
2. Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt
teraba yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan
pada nadi, yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis.
3. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan
tekanan darah perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer dan sttoskop.
4. Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut, aksila dan rektal.
Suhu
Suhu tubuh menunjukkan kehangatan tubuh manusia. Timbulnya panas
tubuh karena adanya latihan dan metabolism makanan. Panas tubuh akan
hilang melalui kulit, paru, dan produk sisa melalui proses radiasi,
konduksi, konveksi, dan eaporasi.
Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antar produksi panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas derajat.
Mekanisme kehilangan panas:
1. Radiasi
Adalah pemindahan panas dari permukaan obek tertentu ke permukaan
obyek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua obyek. Yang paling
sering adalah dengan sinar infra merah (atau penyebaran panas dengan
gelombang elektromagnetik)
2. Konduksi
Adalah perpindahan panas ke obyek lain melalui ontak langsung
3. Evaporasi (penguapan)
Adalah perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat menguap dari kulit.
4. Konveksi
Adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udaradengan kepadatan yang tidak
Suhu tubuh normal:
- Suhu permukaan: 36,8⁰ – 37,4⁰ C (96,6 -99,3 F)
- Suhu inti : 36,4⁰ – 38⁰ C (97,5⁰ – 100,4⁰ F)
Pengukuran suhu
1. Oral
Termometer diletakkan di bawah lidah dimana terdapat arteri
sublingual dan biasanya menunjukkan hasil pengukuran 0,5⁰ – 0,8⁰C di
bawah suhu inti.
2. Rektal
Berbeda 0,1⁰C dengan suhu inti.
Kontraindikasi :
1) Diare
2) Pembedahan rectal
3) Clotting disorders
4) Hemorrhoids
3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6⁰C lebih rendah dibandingkan suhu oral.Paling sedikit dilakukan, mudah dan nyaman.
Kontraindikasi :
1) Pasien kurus
2) Inflamasi local daerah aksila
3) Tidak sadar, shock
4) Konstriksi pembuluh darah perifer.
Persiapan alat:
- Thermometer air raksa ( aksila, oral dan rectal)
- Tissu kering
- Bengkok
- Vaselin (untuk pengkajian suhu rektal)
- Botol disinfektan, ada 3 jenis bahan:
1) Berisi larutan lisol 2%
2) Berisi larutan sabun
3) Berisi air bersih
§ Prosedur pelaksanaan:
Ø Pemeriksaan suhu melalui oral
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Mengatur posisi klien (duduk)
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
- Tentukkan letak bawah lidah
- Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi
- Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit
- Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata
pembaca kemudian baca hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti,
catat hasil)
Ø Pemeriksaan suhu melelui aksila
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Mengatur posisi klien (duduk)
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
- Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh pasien menjepit
sampai 3-5 menit.
- Mencatat hasil
- Bersihkan thermometer
Ø Pemeriksaan suhu melalui rectal.
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Atur posisi dengan menyuruh pasien miring kiri
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c dan oleskan vaslin
secukupnya
- Turunkan pakaian pasien sampai bagian gluteal dan tetap menjaga
privacy pasien.
- Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan thermometer
ke dalam rectal, suruh pasien menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan
sampai berubah posisi.
- Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil
- Bersihkan thermometer
Nadi
Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan /
dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah
ketika konstraksi jantung.
Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel
kiri jantung. Pada orang dewasa kontriksi jantung 60-100 x/mnt saat
istrahat. Cardiac output adalah volume darah yang dipompakan ke dalam
arteri oleh jantung = SVxHR. Nadi perifer adalah nadi yang berada jauh
dari jantung, contoh: kaki, radialis, leher, nadi apical. Nadi sentral:
lokasinya di apex jantung.
2. Pemeriksaan denyut nadi
Nilai denyut nadi merupakkan indicator untuk menilai system kardiovaskuler,
denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan palpasi di atas arteri
radialis ataupun nadi perifer yang lain.
Nilai normal nadi adalah : 60-80 x/menit
Tujuan
- Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)
- Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.
Alat dan bahan
- Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
- Menjelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi klien dengan tidur terlentang
- Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.
- Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
- Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan
denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji.
- Catat hasil pengukuran.
Respirasi
Nilai pemeriksaan pernafasan merupakan salah satu indicator untuk
mengetahui fungsi system pernafasan yang didalamnya ada siklus pertukaran O2
dan CO2.
Bunyi tambahan.
- Krekels/rales adalah bunyi yang berlainan atau non kontinyu yang
terjadi akibat penundaan pembukaan kembali jalan napas yang menutup:
- Krekels halus dapat terdengar pada akhir inspirasi.
- Krekels kasar mempunyai bunyi parau dan basah.
- Mengi (ronki) adalah bunyi berirama kontinyu yang durasinya lebih
lama dibanding krekels. Dapat terdengar pada saat inspirasi, ekspirasi
atau pada keduanya.
3. Pemeriksaan pernafasan
Tujuan
- Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
- Menilai kemampuan fungsi pernafasan
Alat dan bahan
- Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
- Menjelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien dengan berbaring
- Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas
- Hitung frekuensi pernafasan
- Dan catat hasil
Tekanan Darah
Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskuler
bersamaan dengan pemeriksaan nadi. Dalam pemeriksaan tekanan darah ada 2 metode
yaitu: metode langsung dan tak langsung.
Metode langsung yaitu:
memasukkan kanula atau jarum langsung ke dalam pembuluh darah yang
dihubungkan ke manometer. Metode ini adalah metode paling tepat dan akurat
tetapi pasien tidak nyaman dan memerlukan metode khusus.
Metode tidak langsung:
Adalah metode yang menggunakan manset yang disambungkan ke sfigmanometer.
Mekanisme metode ini adalah dengan mendengarkan bunyi koroktoff pada
dinding arteri brakhialis dengan menggunakan stetoskop. Bunyi koroktoff sendiri
adalah bunyi gelombang sel-sel darah yang dikontrasikan (saat sistolik) oleh
jantung dan mengenai dinding arteri maka timbul bunyi “ dug..dug”
4. Pemeriksaan tekanan darah
Tujuan
- Mengetahui nilai tekanan darah
Persiapan Alat
- Sfigmanometer air raksa atau jarum
- Stetoskop
Prosedur pelaksanaan
- Jelaskan prosedur pada pasien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien dengan tidur terlentang
- Atur tangan dengan posisi supinasi
- Keataskan lengan baju
- Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan
pada lengan yang terpasang infuse.
- Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat
pada lengan.
- Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk
memudahkan auskultasi (atau boleh di luar manset)
- Tentukkan denyut nadi radialis
- Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi
kira-kira 20 mmHg setelah nadi tidak teraba.
- Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara
dalam manset sampai terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut
nadi teraba ingat-ingat angka pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik,
kemudian turunkan lagi sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu
adalah tekanan diastolic.
- Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada pasien, missal : sistolik 150
mmHg dan diastolic 100 mmHg atau ditulis TD: 150/100 mmHg.
